当前位置:快乐教育网 > 新闻频道 > 论文范文 >  对呼吸机相关性肺炎的集束化护理

对呼吸机相关性肺炎的集束化护理

发布时间:2019年09月13日 13:43:50  作者:戴偕发  来源:快乐教育网  浏览:   【】【】【
集束化综合护理预防作为主动预防措施,与传统的被动预防措施相比,不是“发现了护理需要才实施护理”,而是“因为防止VAP发生而实施护理”,因而更有针对性和目的性,真正实现了对VAP的预防功能。
【内容摘要】  呼吸机相关性肺炎是机械通气患者的常见并发症。目前,该病治疗困难,病死率高。本文就其目前的临床集束化护理做简单阐述。 
【关键词】  呼吸机相关性肺炎;集束化;护理;
呼吸机相关性肺炎(ventilator associated pneu-monia,VAP)指患者机械通气48h后或停用机械通气、拔除人工气道48h内发生的肺实质感染,多见于慢性阻塞性肺疾病(COPD)、神经系统疾病等患者。集束干预策略(Bundle of Care)是PICU内的专业新名词。中文译为集束治疗策略或集束干预策略。意思是集合一系列有循证基础的治疗及护理措施,用来处理某种难治的临床疾患。
呼吸机相关性肺炎(VAP)是导致患者住院时间延长,治疗费用增加及院内感染死亡的主要原因。如何采取切实有效的措施降低VAP的发生率,是提高病人存活率,保证医疗质量的重要环节。为全面提高有创机械通气患者护理质量,降低呼吸机性肺炎发生率,我们采取一系列的护理措施,取得了满意的效果。
1.VAP的发病原因分析
1.1气道黏膜失去屏障作用使用呼吸机的患者多采用气管插管或气管切开方式,因此,气道黏膜的正常生理屏障作用丧失。气体直接经支气管进入肺泡,增加感染机会,而且在气管插管或气管切开过程中,由于侵入性操作,机械性刺激和持续压迫,致使气道黏膜充血、水肿、破损。
1.2呼吸机管道污染在使用通气呼吸机时,由于呼吸机管道与患者呼吸道相接形成闭式循环,呼吸机管道消毒不严格及长期不更换等因素,使得管道内被大量细菌污染。同时湿化器的作用可使带菌的雾粒直接抵达细末支气管及肺泡而引起感染。呼吸机管道的积水杯内的水不及时倾倒,反流误入患者气道而引起交叉感染。
1.3口咽部细菌污染口咽部细菌误吸是导致VAP的感染源之一,使用呼吸机患者多病情严重,往往使用大量抗生素,易导致菌群失调,同时患者吞咽反射减弱,口腔细菌随分泌物吸入呼吸道而引起感染。
2.临床资料 
2.1一般资料  2011年12月-2013年10月我科收治的患者共40例,其中男性34例,女性6例,年龄27-90岁,平均67岁。其中慢性阻塞性肺炎病(GOPD)27例,急性呼吸窘迫综合征(ARDS)10例,重症哮喘3例,气管切开25例,气管插管15例。
2.2呼吸机集束化护理
2.2.1严格遵守无菌技术操作规程,其中规范化洗手是控制医院感染的重要环节。医务人员的手是传播VAP病原菌的重要途径,在护理、检查重症感染的患者后手上所带病原菌的量可达10~10CFUcm,若不洗手就接触另一患者,极有可能导致病原菌在患者之间的传播,并可通过吸痰或其他操作致使细菌进入下呼吸道引起VAP,而严格、正确的洗手可以明显减少院内感染机会。
2.2.2合理应用抗菌药物。因长时间应用广谱抗菌药物,易导致真菌与耐药的机会病原菌的感染率增加。
2.2.3控制血糖。危重患者易出现高血糖(有糖尿病者易出现血糖波动,无糖尿病者可出现应激性高血糖),而高血糖易发生感染且感染不易控制,并成为一种独立危险因素直接影响患者的预后,故宜强化胰岛素治疗,目标血糖应控制在8.3mmol/L左右,但应避免低血糖的发生。
2.2.4重症患者往往自身的抵抗力较弱,容易发生内源性感染,可通过主动免疫和被动免疫提高患者的防御机制。对于机械通气患者,可采用能迅速提高机体免疫活性的被动免疫疗法——输注高免疫性的免疫球蛋白。
2.2.5做好保护性隔离。将高危人群与外界充满各种微生物的医院环境进行保护隔离,可有效防止医院内肺炎的发生。通常是将患者置于层流室,医务人员进入时必须戴口罩、帽子、穿无菌隔离衣。
2.2.6调整好患者体位,抬高床头将患者的床头抬高30°~45°,以防止患者因床头太低时产生呕吐及误吸。研究显示,抬高30°~45°床头的患者确诊VAP的占5%;而床头平放患者确诊VAP的占23%。结果显示,抬高床头后VAP发生率明显降低。抬高床头的另外一个好处是改善患者的通气功能,原因是床头抬高后,患者肺部功能及残余容量增大,有利于通气。而对于已经脱机的患者,抬高床头会令其较容易用力作自主式呼吸。
2.2.7每日唤醒是指每日暂停使用镇静药及试行脱机和拔管。因为越早脱机,VAP产生的机会就会越少。对一些心肺系统功能都稳定的患者,可以每天试行早上暂停镇静药及试行脱机和拔管。若能成功脱机便进行拔管;若不能成功脱机,应该再继续应用原来的镇静药及继续通气,次日再做尝试。这样做的作用是尽早停止使用呼吸机,减少罹患VAP的风险。但在执行“每日唤醒”计划时,要加强患者的观察,以降低其不适症状,如疼痛、躁动、焦虑等,以及与呼吸机对抗及意外拔管等风险。
2.2.8气道的温湿化湿化和温化十分重要,如果湿化不足,易形成痰痂,使VAP发生率增加。评估患者痰液粘稠度,根据粘稠度来调整湿化液量,每日湿化液量应为500~1000ml,近端气道温度调节为37℃,气体湿度为60%~70%。重视向湿化器加水的无菌操作,湿化器内的灭菌注射用水每日更换。集水杯应在环路最低位,及时倾倒冷凝水,防止交叉感染。防止体位变化时冷凝水流入管道,必要时可在翻身前将管路上提,使冷凝水流入集液瓶。
2.2.9临床上采用传统的开放式吸痰系统或者封闭式的吸痰系统。封闭式的吸痰系统一般用于防止患者的飞沫传播至空气当中;或用于患者需要较大的呼吸末气道正压(PEEP),以防止在吸痰时PEEP的功效会消失。研究认为,与开放式吸痰相比,密闭式吸痰可防止VAP发生,对SpO2影响小,操作时间缩短,并能降低患者费用,吸引的间隔时间根据患者分泌物多少酌情掌握。
2.2.10声门下吸引维持理想气囊压力可减少误吸。预防VAP,但气囊膨胀时并不能与气管内壁完全紧密贴合而形成一些纵向皱襞,气道内分泌物可沿此皱襞下行误吸,所以及时清除声门下积聚的分泌物是预防VAP的又一重要措施。声门下分泌物引流可显着延迟VAP发生时间,降低VAP发生率。目前临床中常通过一种可吸引式气管内导管清除声门下积聚的分泌物。
2.2.11 口腔护理建立人工气道后口咽部细菌可下行至呼吸道导致VAP的发生,因此在气管插管和气管切开前可行口腔护理2次,在气管插管和气管切开后每日行口腔护理2次及气管切开护理每4h一次,污染严重者要增加次数。
2.2.12避免胃过度膨胀,减少胃食管反流。可通过检测残留胃容积,适当应用促进胃肠蠕动药物,避免使用对食道下段括约肌功能有抑制作用的药物(如抗胆碱能药)另外,尽可能的给予肠内营养,保护胃粘膜的特征;使用胃粘膜保护剂,预防消化道出血。
2.2.13RICU病区管理加强病区清洁和消毒(安装空气消毒机、净化工作台、紫外线消毒器);每月做好病区环境、物品、医务人员手的细菌学监测工作。病房定时通风保持室内空气清新、湿润,室温保持在24~26℃,湿度为50%~60%。紫外线照射每天2次,按照卫生部消毒技术规范的规定,RICU空气菌落200cfu/m3,每月检测1次;用含氯消毒液擦地面、墙壁、床栏。严格管理制度,限制探视。落实医院感染管理制度,严格遵守无菌技术操作规程。
2.2.14应用呼吸机的患者因病情较重,往往有焦虑、恐惧、失望等不良情绪的发生。护理人员应给予患者心理支持,加强心理支持和健康教育。因呼吸机的使用患者的语言表达有障碍。护理人员教会患者用书写和身体语言来表达自己。为患者建立良好的环境。给予患者及其家属正确的健康教育,促进患者早日康复。
小结:集束化综合护理预防作为主动预防措施,与传统的被动预防措施相比,不是“发现了护理需要才实施护理”,而是“因为防止VAP发生而实施护理”,因而更有针对性和目的性,真正实现了对VAP的预防功能。
【参考文献】
1. 中华医学会呼吸分会.医院获得性肺炎诊断和治疗指南(草案).中华结核和呼吸杂志,1999,22(4):199-201.
2. 刘明华,张庆玲,府伟灵,等.呼吸机相关性肺炎的流行病学和诊断进展.中华医院感染学杂志,2004,14(10):117-118.
3. 梁志科,刘朝晖.呼吸机相关性肺炎预防研究进展.中华医院感染学杂志,2008,18(1):148.
4 .何静.呼吸机管路更换时间与呼吸机相关性肺炎的关系.现代护理杂志,2007,13(7):683-684.
5. 杨明.对机械通气条件下院内感染性肺炎的认识[J].国外医学儿科学分册,2001,28(3):144
6. 邹俊宁.呼吸机相关肺炎研究进展[J].中华医院感染学杂志,2002,12(6):398
7. 黄蝶卿.呼吸机相关性肺炎的预防与护理进展[J].Journal of Nursing Science Feb,2006 Vo1.2l No.3(General Medicine)
快速搜索 :