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在心血管内科实习过程中临床思维培养的探讨

发布时间:2019年09月14日 21:45:51  作者:戴偕发  来源:快乐教育网  浏览:   【】【】【
因此如何加强对实习生的临床思维能力的培养成为医学高等教育教学的关键,本文根据我院心血管内科实习过程中的临床带教经验,对如何培养实习生的临床思维作一总结。

摘要:临床思维是医生必备的基本技能。临床实习过程是培养医学生进行逻辑思维和临床基本技能的关键环节。本文就如何在我院心血管内科实习过程中培养实习生的临床思维进行初步探讨,提出应从医学理论知识与实践相结合,加强临床基本技能训练,采用多种教学方式,多种思维的培养,完善出科考核制度,鼓励学生积极参与学术活动和健康教育来提高他们的临床思维能力。

临床思维是医生根据患者临床症状、体征、实验室和影像学检查结果,结合已有的医学理论及临床经验,采用科学的思维方法进行分析、综合、类比、判断和鉴别诊断,最终作出正确的诊断及治疗方案[1]。而临床实习是医学理论知识和临床实践相结合的过程,也是医学生形成临床思维的重要阶段[2]。正确的临床思维有助于提高诊疗水平,减少疾病的漏诊和误诊,是临床医师必备的基本技能。因此如何加强对实习生的临床思维能力的培养成为医学高等教育教学的关键,本文根据我院心血管内科实习过程中的临床带教经验,对如何培养实习生的临床思维作一总结。

1、巩固心血管内科的基本理论知识。

    临床思绝不是脱离实际的冥思苦想的空洞理论,它是与医师的临床理论知识紧密相关的。如果没有扎实的理论知识基础,那么临床思维就无从谈起。因此在心血管内科实习的过程中,需要巩固生理学、病理学、人体解剖、分子生物学、药理学、诊断学等方面的基础医学知识。教师在讲授具体疾病时,可根据疾病的病因、病理生理学等知识进行推论该疾病的临床表现,从而增加对疾病发生、发展的理解,避免死记硬背,此外,还需了解一般自然科学知识、社会科学、生活知识和社会经验等,才能有助于医生在诊疗过程中开阔思路、驾驭全局[3]。

2、加强实习医师的基本技能训练

2.1加强心血管内科诊疗技术培训

   医学生进入心血管内科实习之前须在模型或模拟人进行相关基础技能训练,必须掌握无菌操作、常见疾病的规范诊疗技术、病例书写及相关的医疗制度。同时对冠心病、心肌梗死、心力衰竭、心律失常、高血压病、亚急性心内膜炎、急性心包炎、心脏瓣膜病、心肌疾病、主动脉夹层等心血管内科的常见病、多发病的理论知识进行摸底考试,以了解实习生对心内科的基本理论知识掌握的程度。在实习的过程中教师不仅要手把手教会学生掌握心脏体格检查、心电图检查、除颤仪、心肺复苏等诊疗技术规范化操作,还要提高学生的学习兴趣和主观能动性,有意识地培养和锻炼学生的临床动手能力[4]。

2.2医患沟通技巧的培训

一个合格的心血管内科医师必需具备良好的医患沟通能力。不仅要求了解病人的性别、年龄、职业、家庭背景、既往病史等资料来了解病人的性格和心理,判断其所陈诉的病史的真实性。还需要与病人建立和谐、平等、尊重、依赖的关系, 才能实现治疗目的。因此实习生在心内科实习过程中要善于聆听老师与病人的交流,善于提出问题,并且主动与病人接触、交流,设身处地为病人着想,为他们排忧解难,尽可能替他们解决实际问题,取得他们的信任,让其积极主动配合,严格遵循疾病的治疗方案,从而到达治疗疾病的目的。

2.3收集病例资料和体格检查的培训

详细掌握疾病的相关信息是临床医师形成正确的临床思维的关键。教师一定要教育学生须耐心倾听病人主诉,还要运用提示、纠正和引导等多种方法来帮助实习生学会正确的病史资料采集,充分运用自己所学的医学理论知识,从病人的生理、心理和社会环境等方面筛取有临床意义的资料。通过病史资料的采集,让他们对病人的病情有了初步了解。同时进一步教会实习生通过正确的视、触、叩、听体格检查来寻找阳性或有鉴别意义的阴性体征。引导实习生根据病史特点进行总结、分析,利用横向思维方法与相关疾病的鉴别与诊断方法,从而做出疾病的初步诊断,制定治疗方案。

2.4书写病案的逻辑思维培养

病历不仅是病人确定诊断和制定治疗方案的重要临床资料,也是解决医疗纠纷的法律文书。及时、准确、全面、规范地书写病案是每个医学生实习过程中必备的基本功。实习生刚进入心血管内科实习的时候,对病人的病史收集并不熟悉。因此教师应引导学生理论和实践相结合,运用已学习的理论知识来分析临床表现,判断哪些是确凿和有效的诊断依据,摒弃与疾病诊断无关的描述,通过反复的问诊、判断, 最终确定病人的初步诊断,同时提出相应的诊疗计划。同时要求学生独立、系统完成病历书写,在完成后教师应进行认真、仔细修改,纠正错别字,针对病历书写过程中存在问题组织学生讨论、交流经验,提出整改措施[5]。                             

3、改革教学模式,采用多种教学方式

3.1改革实习教学模式

    面对心血管内科复杂、庞大的知识体系,各种疾病指南的更新频繁,诊疗手段进展快,专业性强。学生的理解能力有限,单纯的教科书内容难以满足临床教学的需要。而且传统的被动“填鸭式”教学方式是以教师以灌输知识为主,学生、教师之间极少相互交流。难以调动学生学习的积极性和自觉性,从而导致学习兴趣不高,学习效率低下,学生难以掌握心血管的基础理论知识,且不利于医学理论和实践相结合。因此教师急需转变现有教学模式。

    以问题为基础,在教师的指导下围绕一个专题或具体病例的诊治过程进行学习讨论[6]。教师应引导学生理论与实践相结合,不要轻易放过实践中发现的任何问题,让学生运用既往所学的理论知识对这些问题进行分析、比较、综合和逻辑推理等方法寻求解决问题方案。使得他们的解决实际问题能力得到充分锻炼,培养他们的科学的临床思维方法,将素质教育渗透到教学实践中。

3.2临床教学方式多样化

3.2.1临床教学实践

基于问题的学习法已被列入到医学教学的各个领域, 并取得了显著效果。问题引导的小讲课和病例讨论是一个促使学生温故而知新,也是理论与实践结合的很好方式。在课堂教学中教师主要讲解基本概念和原理,课后提出问题,让学生利用网络资源查询资料,引导学生运用既往学习过的解剖、病理生理学、影像学等相关学科内容进行分析、推理等思维方法来寻求答案。在床边教学中,可以先让学生自己结合病人的临床资料进行分析、比较、推理、概括、鉴别诊断和总结。教师要鼓励学生勇于发现问题,明确问题的实质和寻找解决问题的方法,并对于学生觉得困难的问题要给予由浅入深地讲解医学相关知识,使得学生对心血管疾病有更加深入的理解和掌握[7]。最后给予归纳、总结,得出正确的诊断和诊疗方案。这样不仅可以锻炼学生的自主学习及分析、总结问题的能力,还可提高学生主动学习的积极性和兴趣,从而有助于学生临床思维能力的形成和提高。

2.2.2典型病例讨论

对于刚刚进入心血管内科实习的医学生,在面对一个真实而复杂的病例时很可能会无从下手。我们可以选择一些典型的病例的床边教学相结合,让实习生直接面对患者,亲身经历了整个病例资料的采集、体格检查及初步诊断的相关流程,且鼓励他们按照正常程序对心血管疾病进行诊治。例如选择冠心病、心绞痛典型病例后,教师首先提出胸痛的常见病因、典型心绞痛的临床表现、发病机制、病理解剖、病理生理等;其次提出心绞痛发作的病因、诱因、伴随症状、辅助检查的临床意义、诊断及鉴别诊断方法;最后提出治疗原则、预后及影响预后因素。不仅使学生在短时间内掌握冠心病 心绞痛的基本临床诊治思维,充分调动学生学习的积极性和热情,还逐步提高他们独立思考问题及分析问题的能力。还可以通过教学查房与教学小讲座相结合, 不仅可以从不同侧面了解和掌握心血管内科基础理论知识,可以让他们从教师不同的思维方式和方法得到启迪,更有利于开阔临床视野、拓宽临床思路。

3.2.3临床专科小讲座 ,督促学生积极参加各学科专业学术活动和教学活动

每1-2周教师在固定的时间,组织实习生进行临床小讲座,选题可涉及心血管专科各个领域。例如教师在讲授急性心力衰竭的过程中可以穿插实习生分组讨论,通过对问题的讨论,使得问题的结论越来越清晰。最后教师将心力衰竭的病因、诱因、诊断流程、鉴别诊断及实验室检查、治疗原则等进行汇总,理清思路。这样不仅能调动实习生的学习的主动性和积极性,还能锻炼口头表达能力、培养沟通能力和分析、解决问题的能力。

此外,医学是一个日新月异不断进展的实践科学,随着时间的飞逝我们现有的知识和临床技能逐渐可能过时。让医学生有机会参与医院各专业学术活动和教学活动中,接触临床新进展,新思路,有益于他们的创新思维的培养。

4、横向临床思维和纵向临床思维的培养

从病原学到治疗方法的系统学习, 属于纵向思维; 在临床过程中,对临床症状、体征、实验室检查等资料进行归纳、概括、得出诊断和治疗方案的学习过程, 属于横向思维。临床思维是临床医师临床能力的核心。对于刚进入心血管内科实习的学生,缺乏临床经验,而面对的病人病情往往是错综复杂的,学生感到束手无策。因此掌握科学的思维方法就显得尤其的重要。

在诊疗过程中,实习生首先将相关疾病的症状或体征或实验室检查结果进行分析、比较、总结,得出疾病的初步诊断,并运用已学的理论知识, 疾病的病理生理学机制透过疾病的现象抓住本质,去伪存真,有的放矢的对其他疾病进行鉴别诊断,通过横向比较、分析,从而得出正确的诊断和治疗方案。如果发现存在不能解释的症状,学会运用网络资源查阅文献,同学之间相互讨论、分析、判断,同时积极向教师提出问题。在随后诊治过程中教师应启发学生的多向探索、善疑求异的临床思维模式,帮助学生建立科学的临床思维方式,对于他们今后在临床工作中能够做出正确的临床决策,提高临床诊治水平和能力至关重要[8]。

5、规范出科考核制度

出科考核是整个实习过程中的重要一环, 不仅让学校和教师量化评价临床实习教学质量,也以便学生了解自己的实习成果,也是保证实习质量的重要措施。制定相关的考试内容应根据教学大纲的要求,涵盖理论和技能考核, 督促和激励学生认真实习。但考试的难度与临床相比应该是中等偏易, 结合临床实际, 最大限度减少死记硬背考题的比例,充分考查学生临床思维能力。同时采用灵活多变的考试方式、病历书写、病历讨论等也记录成绩,减轻学生出科考试压力。

6、提倡学生积极参与健康教育

健康教育是通过浅显易懂的语言,生动形象地描述疾病的保健措施。有效的健康教育,可使病人及家属了解疾病的基本知识及危害,不仅更好地控制疾病,减少并发症的发生,而且能够提高病人的生活质量和减少住院医疗费用。因此医学生对健康教育负有义不容辞的责任。

参考文献

[1]郭遂成,刘晓峰.浅谈临床医学生的思维培养[J].国医论坛,2013,2(4):59-60

[2]孔祥,陈牧,黄谦,等.医学生临床实践技能和综合能力培养的探索[J].南京医科大学学报,社会科学版,2010,39(2):174-176

[3]罗黎力,屈艺,母德志,等.医学生人文素质的培养[J].东南大学学报,医学版,2013,62(3):300-301

[4]刘艳,陈瑜,罗小平.儿科实习医生基本技能训练和临床思维能力培养途径探讨[J].医学与社会,2012,25(2):91-92

[5]李海燕.模式临床医院在妇产科教学的应用与研究[J].医学信息,2012,25(2):52-53

[6]孟楠,王长青.学生标准化病人的培训与思考[J].南京医科大学学报,社会科学版,2012,50(3):227-229

[7]姜洪池,杨立斌,杨琳丽,等.弗莱克斯纳医学教学思想及其启示[J].中华医学教育杂志,2011,31(2):309-311

[8]吴书元,兰丽娟,王晓东,等.加强住院医师临床思维能力培养与探讨[J].医学与哲学,临床决策论坛版,2011,32(3):65-66

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